Waarom deze gynaecoloog beter is gaan luisteren naar zwangere vrouwen

Zwangere vrouwen die de aanbevolen zorg bij hun bevalling weigeren en zo misschien hun kind in gevaar brengen. Gynaecoloog Martine Hollander onderzocht hun motieven. Wat ze ontdekte veranderde haar eigen manier van werken volledig. ‘Ik doe nu water bij de wijn, om erger te voorkomen.’

Thuis bevallen terwijl in het ziekenhuis bevallen in jouw situatie volgens de artsen veel veiliger is voor de baby. Of zelfs helemaal niemand bij de bevalling willen. Er zijn vrouwen die hier met hun volle verstand voor kiezen. Wat bezielt hen? Die vraag dreef Martine Hollander (44), gynaecoloog bij het Radboudumc, in haar onderzoek naar de motieven van vrouwen – en hun partners – die ervoor kozen om te bevallen ‘buiten de richtlijn’. Op 19 maart promoveert ze op dit onderwerp.

Waarom wilde je dit onderzoek doen?

“In 2014 – ik werkte toen net als gynaecoloog bij het Radboudumc – hoorde ik voor het eerst over een vrouw die thuis was bevallen na een eerdere keizersnede. In zo’n geval geven wij altijd het advies om in het ziekenhuis te bevallen omdat het litteken – en daarmee haar baarmoeder – kan scheuren tijdens de bevalling. Dat kan in een thuissituatie heel gevaarlijk zijn. Ik had nog nooit meegemaakt dat iemand zo’n advies niet had opgevolgd. Tot dat moment had ik er zelfs nog nooit bij stilgestaan dat mensen het niet eens zouden kunnen zijn met mijn advies, of überhaupt mijn aanwezigheid bij de bevalling. Ook niet toen ik tussen 2001 en 2004 nog als verloskundige werkte. Het ging in tegen alles wat ik had geleerd en meegemaakt. Ik vond het toen eerlijk gezegd ontzettend dom. Je wilt toch absoluut niet meer risico lopen dan nodig is? Ik begreep daar he-le-maal niets van. Maar ik dacht ook meteen: hier moet ik meer van weten.”  

Je bent toen met vrouwen gaan praten die buiten de richtlijn waren bevallen. Wat heb je ontdekt?

“De eerste paar vrouwen die ik sprak waren bevallen zonder enige vorm van hulp. Ik vond die verhalen best spannend. Stel je toch eens voor dat onverwachts de schouders van de baby vast komen te zitten, en er zit niemand naast je. Dan ben je gewoon te laat. Hoe meer vrouwen ik sprak, hoe extremer de verhalen werden. Zoals dat van een vrouw die thuis was bevallen van een premature tweeling. Waar ben je dan mee bezig? Maar ik kwam erachter dat de meeste van deze vrouwen in eerste instantie wél in het ziekenhuis hadden willen bevallen. Zij hadden alleen wensen waar het ziekenhuis niet aan tegemoet kon of wilde komen, zoals niet continu aan een CTG (een instrument om de hartslag van de baby en de weeën te registreren) aangesloten zijn. Vaak kwamen die wensen voort uit een eerdere bevalling in het ziekenhuis die ze als traumatisch hadden ervaren. Maar er werd niet naar ze geluisterd. Ze kregen te horen: ‘Als je hier bevalt, dan doe je dat volgens onze regels en anders niet.’ Langzaam maar zeker begon ik me te realiseren dat wij als zorgverleners hierin ook een rol spelen.”

Een ziekenhuis is toch juist een heel veilige plek?

“Niet iedereen ervaart dat zo. Vaak komt dat dus door een eerdere traumatische bevallingservaring. Maar het kan ook zijn dat mensen een andere nare ervaring in een ziekenhuis hebben gehad, of een ingrijpend verhaal van een naaste hebben gehoord. Ik heb ook vrouwen gesproken die voor het eerst zwanger waren, en die tijdens hun zwangerschap een vervelende sfeer hadden ervaren in de gesprekken over hun bevallingswensen. Dan werden ze voor hun gevoel onder druk gezet met uitspraken als ‘je wilt toch geen dood kind?’”

Dit artikel lees je gratis. Je kunt onderaan het artikel een kleine bijdrage doen, zodat ik dit soort artikelen kan blijven schrijven.

Waar zijn deze vrouwen bang voor?

“Ze zijn bang dat de zorgverleners uit angst voor een slechte afloop allerlei onnodige dingen doen, waar zij of de baby last van krijgen. Dat gebeurt in de praktijk nou eenmaal, omdat je vaak pas achteraf weet of bepaalde ingrepen echt nodig waren. Wij zorgverleners vinden een levende baby het allerbelangrijkste. Dan maakt het ons eigenlijk niet eens zo heel veel uit wat we daarvoor moeten doen; dat geneest wel weer. Deels is dat ook uit angst. Een gevleugelde uitspraak uit Amerika is: je wordt nooit aangeklaagd voor die tien keizersnedes die je te veel deed, alleen voor die ene die je naliet.”

Begrijp je deze vrouwen nu beter?

“Ik begrijp nu beter hoe iemand tot die keuze kan komen, maar ik zou het nog steeds niemand aanraden. Je moet het niet aanmoedigen of actief aanbieden. Het blijft, vanuit het perspectief van de zorgverlener, een tweede keuze.”

Toch heb je inmiddels de naam dat je bevallen buiten de richtlijn aanmoedigt…

“Misschien ervaren collega’s het als bedreigend dat ik kritisch naar ons eigen handelen kijk. Zoals ik al aangaf, zijn wij als zorgverleners ook niet helemaal brandschoon. Een aantal van deze situaties hebben wij min of meer zelf laten ontstaan of laten escaleren. Er zijn maar weinig vrouwen die vanuit een bepaalde overtuiging zorg bij de bevalling weigeren, de meerderheid heeft wel degelijk een zorgvraag aan ons. Alleen is die niet helemaal conform ons advies. Je kunt dat veel beter, en veiliger, oplossen dan door te zeggen ‘My way or the highway’.”

Hoe dan?

“Ik luister eerst heel goed naar de specifieke wens en waar die vandaan komt. Daarna leg ik uitgebreid uit wat het medisch advies is, volgens de richtlijn. Het moet heel duidelijk zijn dat hoe zij het willen in mijn ogen niet optimaal is. Het is zeker geen ‘u vraagt, wij draaien.’ Maar ik ben wel bereid om water bij de wijn te doen, om het niet te laten uitdraaien op een nog slechter scenario. Bijna altijd komen we dan uiteindelijk tot een compromis dat voor beide partijen goed voelt, de voor mij ‘second best’ zorg. En als we er niet samen uitkomen, dan nóg wil ik dat ze bij ons komt bevallen. Alles is beter dan niet komen.”

Hoe sta jij dan bij zo’n bevalling?

“Heel rustig.”

Echt?

“Ja, echt. Ik doe wat ik kan en wat ik mag van haar. Ik probeer ervoor te zorgen dat mijn werkrelatie met mijn patiënten zo is, dat ze mij vertrouwen. Als ik tijdens een bevalling zeg: het gaat nu helemaal mis en we moeten nu écht iets, dat ze op dat moment zegt: ‘Doe maar’. Ik heb nog nooit meegemaakt dat iemand dan weigerde. Maar ik zou er ook mee kunnen leven als het niet goed gaat. Omdat ik er in de gesprekken vooraf alles aan gedaan heb. Omdat zij precies weet hoe de vork in de steel zit. En omdat ik weet dat zij uiteindelijk zelf beslist heeft, dus ook bereid is om te accepteren wat de uitkomst is. Als het dan niet goed gaat, is zij degene die daarmee verder moet. Natuurlijk vind ik dat heel verdrietig, maar ik kan het afsluiten.”

Ben jij niet bang dat een patiënt jou aanklaagt als het toch misgaat?

“Ik denk niet dat patiënten iemand aanklagen voor het feit dat er naar ze is geluisterd. Dat is in dit soort gevallen ook nog nooit voorgekomen.“

En als je de inspectie op je dak krijgt?

“Als je in de gesprekken met de patiënt blijft benadrukken wat je eigen advies is, en die gesprekken goed documenteert, is er niets aan de hand. De inspectie zit zelfs volledig op onze lijn. Je hebt meer kans op problemen met de inspectie als je de deur dichtgooit en er dan bij een bevalling thuis iets gebeurt.”

Zijn er in het land collega’s die voet bij stuk houden?

“Vrij veel zelfs. Ik begrijp dat ook wel, ik dacht vroeger net zo. In 2013 speelde de tuchtzaak die de inspectie had aangespannen tegen drie verloskundigen die bevallingen buiten de richtlijn hadden begeleid. Zij zouden onverantwoorde zorg hebben geleverd en buiten hun deskundigheid zijn getreden. Een van hen werd uit haar vak gezet. In hoger beroep werd dit aangepast naar een schorsing van een jaar. Ik weet nog goed dat ik daar toen op Twitter heel fel over was. Verloskundigen moesten niet denken dat ze zo maar ongestraft buiten hun boekje konden gaan.

Weet je wat het ook is? Je wordt als dokter door deze patiënten keihard van je voetstuk afgedonderd. Je denkt oprecht dat als mensen naar jouw advies luisteren de kans op een goede afloop het grootste is. En dan word je ineens min of meer buitenspel gezet door je patiënt.”

Vind jij dat dan niet vervelend?

“Vroeger haalde ik mijn werkplezier uit het juiste protocol bij de situatie zoeken, het hele pad netjes uitstippelen en zorgen dat iedereen daar binnen blijft. Nu word ik gelukkig als het me lukt om beschadigd vertrouwen terug te verdienen.”

Zijn er niet gewoon te veel richtlijnen?

“Het zijn er in ieder geval veel meer geworden de laatste tien jaar. Hoe meer richtlijnen, hoe meer bevallingen erbuiten kunnen vallen. In de tijd dat ik nog als verloskundige werkte – tussen 2001 en 2004 – had onze beroepsvereniging, de KNOV, maar drie protocollen. Je had toen veel meer bewegingsruimte. Toen in 2008 bekend werd dat Nederland een relatief hoge babysterfte kende, leidde dat tot een ernstige verstrakking van de regels. De NVOG, de beroepsvereniging van gynaecologen, heeft nu bij elkaar zo’n honderd richtlijnen, waar in de praktijk vaak vrij rigide aan wordt vastgehouden.”

Dat vind je niet terecht?

“Een richtlijn is geen wet. Richtlijnen zijn bedoeld om ons als zorgverleners op het rechte spoor te houden, niet om een patiënt aan ketens te leggen. Bovendien is niet alles waar je een protocol voor zou willen bedenken in een wetenschappelijk onderzoek te gieten. Dan bedenk je met een groep ervaren zorgverleners een best practice; de beste stap volgens onze ervaring. Bij elke richtlijn moet je je dus afvragen: hoe vast staat dit nou eigenlijk, hoe stevig moet ik dit proberen te adviseren aan mijn patiënt? Het lastige is, als iets eenmaal zwart op wit staat, wordt het toch vaak verkocht als keiharde waarheid.”

Wat zijn daar de gevolgen van?

“Als je het vergelijkt met zo’n tien, twintig jaar geleden worden er nu veel meer vrouwen tijdens hun thuisbevalling alsnog naar het ziekenhuis gestuurd. Vroeger kon je rustig wachten tot zo’n kind kwam, tegenwoordig moet er bijvoorbeeld elke twee uur vordering zijn in de ontsluiting. Bovendien vragen steeds meer vrouwen tijdens de bevalling om pijnstilling, en óók daarvoor moet je alsnog naar het ziekenhuis. Je kunt je voorstellen dat als je op het moment van uiterste barensnood een vreemd team om je heen hebt staan, met wie je nooit enige afspraak hebt gemaakt, dat het bovendien druk heeft, dat het risico op een traumatische bevallingservaring toeneemt. Uit mijn onderzoek blijkt zo’n ervaring de belangrijkste aanleiding te zijn om de volgende keer buiten de richtlijn te willen bevallen.”

Hoe kan het beter?

“Een richtlijn zou je altijd individueel moeten wegen. Er worden altijd opties in besproken met daarbij de risico’s en de voor- en nadelen, maar er wordt ook vrijwel altijd gezegd: wij adviseren optie a. Oftewel: doe dit. Maar een zwangere kan natuurlijk zeggen: voor mij ligt het anders. Neem die vrouw met het litteken van een eerdere keizersnede. Het risico dat haar baarmoeder scheurt tijdens de bevalling is een half tot één procent. Je kunt dan zeggen: wie neemt die kans nou, doe niet zo gek, kom in het ziekenhuis bevallen. Maar als die vrouw haar vorige bevalling in het ziekenhuis als traumatisch heeft ervaren, bijvoorbeeld doordat er in haar ogen allerlei onnodige ingrepen zijn gedaan die uitmondden in die keizersnede, dan vindt ze de kans dat ze zonder problemen thuis bevalt misschien wel groter.”

Dus zo’n vrouw kiest voor zichzelf?

“Nee, dat is het niet. Ik heb nog nooit iemand meegemaakt die zei: ‘Het kan me niet schelen wat er met dat kind gebeurt, als ik maar een leuke bevalling heb.’ Niemand wil een dood kind. Maar een vrouw kan ervan overtuigd zijn dat ze onder haar voorwaarden een betere bevalling heeft, die dus uiteindelijk ook beter is voor haar kind. En daar heeft ze soms misschien nog gelijk in ook. Als jij moet bevallen in een setting waarin je je niet veilig voelt, produceert je lichaam een stoot adrenaline. En laat dat nou net een heel sterke weeënremmer zijn.”

Voor je onderzoek sprak je ook twee vrouwen die hun baby verloren. Hoe kijken zij terug op hun keuze?

“Ze zijn allebei tegen het medische advies in thuis bevallen. Ze wilden wel naar het ziekenhuis komen, maar kregen geen gehoor voor de voorwaarden die ze stelden. Allebei zeggen ze: ook in het ziekenhuis, en ook binnen de richtlijn, had het verkeerd af kunnen lopen. Als dat was gebeurd, had ik dat mezelf nooit kunnen vergeven. Nu ben ik bij mezelf gebleven en kan ik ermee leven. Dit was mijn keuze, ik heb ‘m op de juiste manier gemaakt, en ik zou het volgende keer weer zo doen.”

Wat vind jij daarvan?

“We zullen nooit weten of het anders was afgelopen als deze vrouwen in het ziekenhuis waren bevallen, maar dat is natuurlijk mogelijk. Je kunt in nood nou eenmaal meer in een ziekenhuis dan thuis. Net als deze twee vrouwen maakten ook veel andere vrouwen uit mijn onderzoek eigenlijk niet de keuze vóór thuis bevallen, maar simpelweg tégen in het ziekenhuis bevallen, omdat ze zich niet gehoord voelden. Dat moeten we in de toekomst echt zien te voorkomen.”

Waardeer dit artikel!

Dit artikel las je gratis. Vond je het artikel de moeite waard? Dan kun je jouw waardering laten zien door een kleine bijdrage te doen. Een grotere bijdrage mag natuurlijk ook. Als veel lezers dit doen, kan ik artikelen blijven schrijven over ingrijpende gebeurtenissen of moeilijk besluiten rondom kinderwens en zwangerschap. Dank je wel!

Je kunt je ook aanmelden als je een mail wilt ontvangen als ik een nieuw artikel publiceer.

Mijn gekozen waardering € -